Đây được xem là một trong những thay đổi đáng chú ý nhất của chính sách BHYT trong nhiều năm trở lại đây, đem lại quyền lợi cho hàng triệu người tham gia BHYT. Bởi trước đây, phần lớn trường hợp người bệnh tự đi khám ngoại trú trái tuyến ở bệnh viện “tuyến tỉnh” và “tuyến trung ương” sẽ không được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB.

Tuy nhiên, trên thực tế, nhiều người dân vẫn còn băn khoăn trước những khái niệm mới như cơ sở KCB cấp ban đầu, cấp cơ bản, cấp chuyên sâu… hay điểm số của các cơ sở KCB cũng như cách tính mức thanh toán "50% mức hưởng BHYT". Vì vậy, việc hiểu đúng quy định sẽ giúp người tham gia BHYT chủ động lựa chọn cơ sở KCB phù hợp và bảo đảm tối đa quyền lợi của mình. Bảo hiểm xã hội thành phố Đà Nẵng sẽ cụ thể hóa những nội dung trên qua bài viết này để người dân được nắm rõ các quy định một cách đầy đủ và dễ hiểu nhất.

Hiểu rõ khái niệm về cơ sở KCB cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu

Theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, hệ thống cơ sở KCB hiện được phân thành các cấp chuyên môn kỹ thuật khác nhau nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân.

Tại thành phố Đà Nẵng hiện có 391 cơ sở thực hiện KCB BHYT, được phân theo cấp chuyên môn kỹ thuật, gồm: 327 cơ sở KCB cấp ban đầu (gồm 100 Trạm Y tế xã, phường; 175 Điểm trạm Y tế và 52 Phòng khám đa khoa); 63 cơ sở KCB cấp cơ bản (gồm 41 Bệnh viện và 22 Trung tâm Y tế); 01 cơ sở KCB cấp chuyên sâu (Bệnh viện C). Cụ thể tại hình ảnh minh họa sau:

Danh mục 391 cơ sở y tế thực hiện khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng

Từ ngày 01/7/2026, người dân được hưởng quyền lợi gì khi khám ngoại trú trái tuyến?

Theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ: từ ngày 01/7/2026, người tham gia BHYT tự đi KCB ngoại trú tại các cơ sở KCB cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh không đúng cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong một số trường hợp nhất định.

Nói cách khác dễ hiểu hơn, kể từ ngày 01/7/2026, khi đi KCB trái tuyến tại 24 cơ sở KCB trên địa bàn thành phố Đà Nẵng có sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng. Điều này đồng nghĩa với việc người dân có thêm nhiều lựa chọn khi đi KCB ngoại trú mà vẫn được quỹ BHYT hỗ trợ một phần chi phí theo quy định. Cụ thể:

Danh sách 24 cơ sở KCB trên địa bàn thành phố Đà Nẵng được quỹ BHYT

 thanh toán 50% mức hưởng khi khám ngoại trú trái tuyến từ ngày 01/7/2026

Đây là thay đổi có ý nghĩa rất lớn và là một bước tiến quan trọng trong chính sách BHYT bởi trước ngày 01/7/2026, các trường hợp KCB ngoại trú trái tuyến tại các cơ sở này sẽ không được quỹ BHYT thanh toán. Điều này giúp người dân có thêm lựa chọn cơ sở KCB phù hợp, giảm gánh nặng chi phí và nâng cao khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế chất lượng.

Một điểm người dân cần đặc biệt lưu ý là hiện nay trên địa bàn thành phố Đà Nẵng chỉ có duy nhất Bệnh viện C được xếp cấp KCB chuyên sâu.

Theo quy định hiện hành, đây cũng là cơ sở KCB duy nhất trên địa bàn không thuộc diện được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng khi người bệnh tự đi KCB ngoại trú không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu. Do đó, người dân nên tìm hiểu trước thông tin về cơ sở y tế dự định đến khám để chủ động lựa chọn phù hợp với nhu cầu và quyền lợi của mình.

Chúng ta cùng nhìn lại chặng đường qua từng giai đoạn, khi quyền lợi KCB BHYT của người tham gia đã được mở rộng đáng kể, tạo điều kiện thuận lợi hơn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, cụ thể:

Quy định cụ thể về thanh toán "50% mức hưởng" khi đi KCB trái tuyến

Đây là nội dung được nhiều người dân quan tâm nhưng cũng dễ hiểu nhầm nhất. Nhiều người cho rằng nếu chi phí KCB là 1 triệu đồng thì quỹ BHYT sẽ thanh toán 500 nghìn đồng. Tuy nhiên, cách hiểu này chưa chính xác.

Theo BHXH thành phố Đà Nẵng, mức thanh toán được xác định trên cơ sở: Mức hưởng BHYT của người tham gia × 50%, và áp dụng đối với các chi phí thuộc phạm vi được quỹ BHYT chi trả. Cụ thể như sau

Bên cạnh đó, các khoản chi ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả theo quy định.

Ví dụ minh họa

Tổng chi phí KCB ngoại trú trái tuyến thuộc phạm vi thanh toán BHYT là 1.000.000 đồng.

Đối với trường hợp người tham gia BHYT thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí KCB. Khi đó, quỹ BHYT thanh toán: 1.000.000 đồng × 100% × 50% = 500.000 đồng. Người bệnh tự chi trả: 1.000.000 đồng - 500.000 đồng = 500.000 đồng.

Còn đối với người bệnh thuộc nhóm được hưởng 80% chi phí KCB, với tổng chi phí vẫn là 1.000.000 đồng thì quỹ BHYT thanh toán: 1.000.000 đồng × 80% × 50% = 400.000 đồng. Người bệnh tự chi trả: 1.000.000 đồng - 400.000 đồng = 600.000 đồng.

Như vậy, mức hưởng thực tế sẽ phụ thuộc vào nhóm đối tượng tham gia BHYT và phần chi phí thuộc phạm vi được quỹ BHYT thanh toán.

Tuy nhiên, đối với trường hợp người bệnh đi khám bệnh ngoại trú trái tuyến có tổng chi phí KCB BHYT thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện nay là 379.500 đồng), quỹ BHYT sẽ chi trả: 50% trên tổng chi KCB BHYT (không phụ thuộc vào mức hưởng trên thẻ BHYT).

Khám đúng tuyến vẫn là giải pháp bảo đảm quyền lợi cao nhất

Mặc dù quy định mới đã mở rộng đáng kể quyền lợi cho người tham gia BHYT, song người dân vẫn nên ưu tiên KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc thực hiện đúng quy trình chuyển tuyến theo quy định.

Việc KCB đúng tuyến không chỉ giúp bảo đảm mức hưởng cao nhất mà còn tạo thuận lợi trong quá trình theo dõi, quản lý sức khỏe và điều trị liên tục. Trong trường hợp có nhu cầu KCB tại cơ sở khác, người dân nên chủ động tìm hiểu trước thông tin hoặc liên hệ cơ quan BHXH, cơ sở y tế để được hướng dẫn cụ thể về quyền lợi được hưởng.

Bên cạnh đó, BHXH thành phố cũng nhấn mạnh rằng người dân cần duy trì tham gia BHYT liên tục, theo dõi thời hạn sử dụng thẻ BHYT để tránh gián đoạn quyền lợi, đặc biệt là quyền lợi liên quan đến thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục.

Nhân viên Bệnh viện Đà Nẵng hướng dẫn bệnh nhân đăng ký khám bệnh qua ứng dụng Medipay

Bước tiến quan trọng trong việc mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT

Việc chuyển từ cơ chế không thanh toán sang thanh toán tới 50% mức hưởng BHYT đối với một số trường hợp KCB ngoại trú trái tuyến được đánh giá là bước điều chỉnh quan trọng của chính sách BHYT.

Quy định mới không chỉ tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người dân trong việc lựa chọn cơ sở KCB phù hợp mà còn góp phần giảm bớt gánh nặng chi phí y tế, nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe và tiếp tục khẳng định tính nhân văn của chính sách BHYT.

Đây cũng là minh chứng cho nỗ lực không ngừng của Đảng, Nhà nước trong việc hoàn thiện chính sách an sinh xã hội, hướng tới mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân, bảo đảm mọi người dân đều được tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu.

Khánh Chi