Toàn cảnh Hội nghị

Ngày 13/3, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chủ trì Hội nghị trực tuyến toàn hệ thống về Hướng dẫn triển khai thực hiện Quyết định số 582/QĐ-BYT ngày 9/3/2026 của Bộ Y tế, ban hành tài liệu hướng dẫn lập dự kiến chi, điều chỉnh dự kiến chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) và xác định số chi khám, chữa bệnh BHYT vượt dự kiến chi được Quỹ BHYT thanh toán.

Tại Hội nghị, đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT đã phổ biến và hướng dẫn chi tiết các nội dung của Quyết định số 582/QĐ-BYT ngày 9/3/2026 của Bộ Y tế.

Theo đó, việc lập dự kiến chi khám, chữa bệnh BHYT phải căn cứ vào tình hình thanh toán, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT của năm trước, ước thực hiện năm hiện hành; đồng thời, xem xét các yếu tố tác động như thay đổi cơ cấu bệnh tật, quy mô hoạt động chuyên môn của cơ sở KCB, việc triển khai dịch vụ kỹ thuật mới, thay đổi giá dịch vụ y tế, giá thuốc, vật tư y tế, cũng như các yếu tố khách quan khác liên quan đến hoạt động khám, chữa bệnh.

Ban Thực hiện chính sách BHYT nhấn mạnh: các nội dung quy định tại Quyết định số 582/QĐ-BYT sẽ mang tính bắt buộc áp dụng với các cơ sở khám, chữa bệnh (trước kia chỉ đề nghị thực hiện). Thời hạn nộp dự kiến chi là trước ngày 10/7 hằng năm. Để xác định số chi khám, chữa bệnh BHYT vượt dự kiến chi được quỹ BHYT thanh toán, không chỉ rà soát chọn mẫu mà phải rà soát tất cả trước khi quyết toán chi vượt. Vì vậy, phải đảm bảo đúng phạm vi và đối tượng hưởng BHYT, đúng pháp luật khám, chữa bệnh, luật BHYT. Hồ sơ bệnh án phải đảm bảo đầy đủ, khớp đúng dữ liệu, tương ứng với chi phí thực tế phát sinh. Cơ quan BHXH giám định xác nhận đủ điều kiện quyết toán; làm rõ nguyên nhân vượt dự kiến chi (do tăng số lượt khám, dịch bệnh hay do sự thay đổi của chính sách, mức giá…).

Quy trình rà soát vượt dự kiến chi khám, chữa bệnh BHYT được làm rõ qua 6 bước. (1) Cơ quan BHXH thông báo số chi vượt dự kiến chi; (2) Cơ sở khám, chữa bệnh vượt dự kiến chi gửi thuyết minh cho BHXH trong 15 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH thông báo; (3) BHXH tỉnh chủ trì phối hợp Sở Y tế và cơ sở khám, chữa bệnh rà soát xác định chi vượt; (4) Rà soát kết luận thanh tra, kiểm tra, chuyên đề giám định; (5) Rà soát chi phí tăng cao và nội dung thuyết minh, giải pháp của cơ sở khám, chữa bệnh; (6) Rà soát các nguyên nhân tác động đến việc vượt số dự kiến chi.

BHXH tỉnh, thành phố có trách nhiệm thông báo dự kiến chi đầu năm; cập nhật điều chỉnh và theo dõi theo quý. Cơ quan BHXH phải đảm bảo thực hiện đủ chuyên đề giám định, rà soát chặt chẽ trước khi quyết toán; phối hợp Sở Y tế & cơ sở khám, chữa bệnh; lập biên bản xác định chi vượt. Hàng tháng phải phát hiện và gửi cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám, chữa bệnh.

Cơ sở khám, chữa bệnh phải nộp dự kiến chi, điều chỉnh dự kiến chi (nếu có) đúng thời hạn. Khi nhận cảnh báo từ cơ quan BHXH, cơ sở khám, chữa bệnh phải rà soát, xác định nguyên nhân tăng số chi. Trong vòng 15 ngày sau quyết toán quý IV, cơ sở khám, chữa bệnh phải gửi thuyết minh nguyên nhân vượt dự kiến chi.

Cơ sở khám, chữa bệnh phải cam kết pháp lý về số liệu đề nghị thanh toán; đảm bảo chi đúng đối tượng, đúng quy định, đúng thực tế phát sinh, đúng hồ sơ bệnh án; thuốc, thiết bị y tế mua sắm theo đúng quy định của Luật Đấu thầu.

Tại các điểm cầu trực tuyến, đại diện BHXH một số tỉnh, thành phố đã trao đổi, thảo luận về những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện công tác giám định, thanh toán và quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại địa phương. Các ý kiến tập trung vào việc làm rõ phương pháp lập và điều chỉnh dự kiến chi khám, chữa bệnh BHYT; cách thức rà soát, xác định các khoản chi phí vượt dự kiến chi; cũng như cơ chế phối hợp giữa cơ quan BHXH, Sở Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh trong quá trình kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Nhiều địa phương cũng chia sẻ kinh nghiệm trong việc tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, khai thác dữ liệu từ Hệ thống Thông tin giám định BHYT để kịp thời phát hiện, cảnh báo các chi phí tăng cao bất thường.

Phát biểu chỉ đạo tại Hội nghị, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa yêu cầu, BHXH các tỉnh, thành phố phải thực hiện đúng các quy định pháp luật và quy trình về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Các giải pháp cần được thực hiện "từ sớm, từ xa", đảm bảo thực hiện đúng quy trình, chuẩn chỉ, minh bạch về dữ liệu đề nghị thanh toán, kịp thời xử lý ngay các vấn đề khi phát sinh.

BHXH Việt Nam sẽ thực hiện chạy các quy trình theo Quyết định số 582/QĐ-BYT tại một số cơ sở khám, chữa bệnh tại một số địa phương; cùng với đó, triển khai thành lập tổ hỗ trợ BHXH các, tỉnh thành phố trong quá trình triển khai trên toàn hệ thống. Các nội dung, quy trình thực hiện phải được thực hiện một cách đồng bộ, thống nhất trên toàn hệ thống.